锐意进取开拓创新 医保先锋撬动医院发展

目前，我国医药卫生体制改革已进入深水区，医疗、医药与医保三医联动，共同推进新一轮医改的工作正在进行。在全民医保的时代，医保付费方式是连接医保患者、医疗保险经办机构和医疗机构三方的重要环节，是关乎医药卫生体制改革成功与否的关键。

绵阳市中心医院作为川西北区域医疗中心，多年来，秉承着以病人为中心，医、患、保共赢的理念，认真贯彻执行国家医改方针政策，在医院医保服务及管理工作中不断创新。作为医疗服务的提供方，我院主动践行按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，积极探索与之相适应的医院运营管理策略，在控制医疗费用的不合理增长、提升医疗服务品质以及改善病人就医体验方面初见成效，同时也积累了一定的经验。

以管理为抓手，做医院发展的主人翁

自医改以来，我院就树立了“医、患、保”三方共赢的理念，高度重视医疗保险付费方式改革工作。作为一项民生工程，医保付费方式改革既是医改的主要抓手，又直接关系到医院的生存与发展。因此，在医院的“十三五”发展规划中明确提出要落实医保付费方式的改革，从医院战略层面推动医保付费方式改革的进程。

向管理要效率，以管理优流程，通过多年的实践与探索，我院已经建立并完善了一系列落实医保付费方式改革的管理制度、管理措施和服务流程。

2017年，我院在四川省内各级医疗机构中率先开启医保服务医师和护师的制度化规范化管理，试行了《绵阳市中心医院医保服务医（护）师实施办法》，对为参保患者提供医疗服务的医师和护师进行一体化管理，不仅对医师提出严格要求，还将提供护理服务的护师纳入管理考核范畴。该项管理制度更明确了医保服务医师和护师的基本职责，通过制度对他们的医疗行为进行规范。同时，我院还对医保服务医师和护师实行积分制管理，根据其发违规行为进行相应的扣分，并与个人当月绩效挂钩，同时纳入个人年度考核管理中。

多部门联动机制，为支付方式改革的推进提供了组织保障。2010年，我院率先成立了由医保办、医务处、护理部、收费科、信息中心、临床医技科室等部门共同组成的“医院医疗保险质量管理委员会”。在各病区或科室设立兼职“医保管理员”岗位，创造性地建立了院、科、员管理模式。通过“医院医疗保险质量管理委员会”，医保管理不再只是少数部门的工作，而是每个科室和每名医务工作者共同的职责。

同时，我院在省内各地市州级医院中率先牵头成立了“绵阳市医院医保管理专业委员会”，充分发挥了行业引领作用。同时，将各级医保管理经办机构纳入委员会，建立良好沟通会商机制，通过这种方式参与到对医保政策的建议与制定中。这样的管理模式在全国尚属首创，得到了国家医保专委会的高度肯定。

这些举措对落实医保付费方式改革提供了制度保障，为实现多元复合式医保支付方式铺平了道路。

以创新为突破，做医院发展的先行者

近年来，为适应医改新常态，控制医疗费用的不合理增长，医院不断加强服务模式的创新，助推业务发展打开新局面。

我院与绵阳市医保管理经办机构会商联动，在省内率先开展26个内科日间治疗病房、56个日间手术、择期手术预约住院制等创新性的服务模式。医院与下级医院做好沟通衔接，整合医疗资源，加强医联体建设，切实推进分级诊疗，为患者提供转诊不转院的服务。即：病人住院期间医院因为设备或者技术原因不能开展的检查、检验可以在上级医院检查，检验、检查结果互认，费用纳入其本次住院费用按照规定报销。这些模式为医保支付方式改革积累了丰富的实践经验。2015年、2017分别节约医保总额费用200万、800万元。

从2008年开始，我院开展了肿瘤放化疗的日间治疗模式，治疗期间产生的费用按住院报销政策执行。2011年以来，我们先后开展择期手术、内科肿瘤预约住院制，即择期手术术前检查及内科肿瘤术前相关检查在门诊进行，发生的费用纳入本次住院费用合并计算，按医保政策报销。2014年以来，我院创新性地开展了单病种日间治疗模式，对类风湿关节炎、肢体功能障碍治疗性康复、白内障、胆结石腹腔镜手术等36个内外科单病种实施“日间治疗”新模式，即根据临床路径对患者按照日间治疗的模式进行管理，治疗期间产生的费用按住院政策报销。2016年，我院新增了4个内科预约住院病种，将预约住院制扩展至更多病种，方便了参保病人就医，也进一步规范了医疗行为。

此外，2017年6月9日，我院的互联网医院作为四川地区首家三级甲等综合医院互联网医院正式上线运行，直接将患者医疗就诊的线上线下体验融为一体，实现了传统医疗模式的质的新飞跃。

以信息为关键，做医院发展的守门人

求木之长者,必固其根本，为落实按病种付费为主的多元复合式支付方式改革，医院不断加强信息化建设，通过信息化手段，优化内部管理流程，提高内部管理效率，最终实现强化成本控制，控制医疗费用的不合理增长。

经过多年的信息化建设，我院已经建立了独具特色的医保信息化管理系统。合理用药电子预警平台便是其中卓有成效的一项，在医生工作站该系统会实时提醒药占比和材占比指标。同时，将科室药占比、材占比、医保病人自费率等指标纳入科室的月度和年度绩效考核体系，增强了各科室的成本控制意识，提高了医保基金的使用效率。

医院还不断推进临床路径信息化管理工作，从2017年开始从肿瘤科、普外科试点推广临床路径管理系统。同时，在医联体内部开展远程诊疗工作，2017年共计开展远程会诊127例、远程影像373例，远程心电监护患者数量14350余人次，双向数字病区医联体内12家医院紧密结合，开展会诊387例、转诊58余例。另一方面，还将医保卡功能进行了整合，实现了持医保卡挂号就诊、缴费、出院无纸化，医保审核智能化，并试行了床旁结算，提高了效率，获得患者和医保机构的好评。

与此同时，我院还主动探索按病种付费和按床日付费等医保费用支付方式，并积极开展实践。根据相关政策要求，我院目前已经开展了102个单病种的临床路径精细化管理，对白内障手术、恶性肿瘤手术等实行临床路径或者治疗指南下的单病种定额收费、付费的方式，进一步规范了医疗行为，有效控制了医疗费用不合理增长。

在全民医保时代，医保付费方式改革深刻影响着公立医院的运营管理，为实现可持续发展，回归公益性，公立医院必须依托医保政策，顺应付费方式改革趋势，转变运营管理理念，重视医保管理工作，创新医疗服务模式和医保管理模式，使人民群众看病就医更加实惠便捷，为健康中国的实现发挥应有的作用。