《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》政策解读

2025年2月24日，四川省医疗保障局、四川省卫生健康委员会、四川省药品监督管理局联合印发了《四川省医疗保障局等三部门关于印发<<>四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则>的通知》（川医保规〔2025〕1号，以下简称《实施细则》），现就有关政策解读如下：

一、《实施细则》出台背景和重要意义

（一）出台背景。2024年8月，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局联合印发了《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号，以下简称《指导意见》），对定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员的医保支付管理进行了明确，并要求各省级医疗保障部门根据实际情况制定本地实施细则。为进一步完善我省医保基金监管制度体系，促进定点医药机构相关人员遵规守法共同维护医保基金安全，四川省医疗保障局起草了《实施细则》。

（二）重要意义。党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央高度重视医保基金监管工作，作出了一系列重大决策部署，为医保基金监管工作提供了根本遵循。党的二十届三中全会，再次对“加强医保基金监管”提出明确要求。国家医保局成立以来，坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，在国家卫生健康委、国家药监局等部门的大力支持下，医保基金监管工作取得积极成效。特别是2024年以来采取了更加积极主动的举措，进一步加大了医保基金监管力度，不断拓展了监管的广度和深度。当前，医保基金监管形势依然严峻复杂，基金使用环节类似无锡虹桥医院的欺诈骗保违法违规行为仍时有发生，处在“去存量、控增量”的关键阶段，距离实现根本性好转还需持续用力，久久为功。广大医务工作者是人民生命健康的守护者，也是医保制度的积极维护者。医务人员手握处方“一支笔”，处于医保基金使用链条的关键环节，是维护医保基金安全的重要力量，发挥好医务人员的主观能动性，能有效防止相当部分违法违规问题的发生，对于做好医保基金监管工作十分重要。

近年来，天津、河北、上海、安徽、海南等地省级医保部门在医保支付资格管理方面进行了积极探索和实践，形成了一定的管理经验。这些地区出台管理办法，对相关人员违规使用医保基金行为进行记分，对严重违法违规的采取暂停或取消医保服务等措施，以此规范相关人员涉及医保基金使用的医药服务行为，取得良好效果。部分定点医疗机构将医师记分管理与绩效考核、职称晋升、评先评优挂钩，有效促进了规范诊疗和行业自律，减少了违法违规行为的发生。

在这一背景下，国家医保局充分借鉴吸收国外，以及近20年来国内各地建立健全医保支付资格管理工作的经验，借鉴“驾照扣分”的方式，对定点医药机构相关责任人进行记分，警示教育医务人员自觉遵守诊疗规范，主动约束手中的“一支笔”。《指导意见》明确了管理目标、基本原则、记分标准、惩戒措施及监督管理等关键环节，这是医保基金监管长效机制建设的一项标志性成果。

在过往的监管工作中，无法精准监管到人，是医保部门所面临的一个突出难题。过往查处了大量违法违规案件，由于只能处理到机构，个人违法违规成本较低。特别是在一些欺诈骗保案件中，仅处理机构，这些人没有被打痛，有些人稍微改头换面就又重操旧业。医保支付资格管理制度将监管对象由定点医药机构延伸至医务人员和药店经营管理人员，真正实现“监管到人”，将极大提高医保基金监管工作的精准性和震慑力。

二、《实施细则》主要内容

《实施细则》对《指导意见》进行了细化，包括十一章内容，其中主要是“四个明确”。

（一）明确两类主体。我省医保支付资格管理对象为定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员，包括两类：定点医疗机构为参保人（含异地就医参保人）提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；定点零售药店为参保人（含异地就医参保人）提供使用基金结算的医药服务的主要负责人(即药品经营许可证上的主要负责人）。

（二）明确记分规则。对相关责任人员的记分以行政处罚、协议处理作出时为记分时点，记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零，多点执业的医师在各执业点记分累积计算。一个自然年度内，根据不同的负面情形，对涉及医疗保障基金使用的相关责任人员记分档次分为四档，即1-3分、4-6分、7-9分、10-12分。

（三）明确结果应用。相关责任人员一个自然年度内记分达到5分，由定点医药机构进行谈话、提醒，组织相关责任人员进行医保政策法规和业务知识学习培训；记分达到9分，暂停医保支付资格2个月；记分达到10分，暂停医保支付资格4个月；记分达到11分，暂停医保支付资格6个月；记分达到12分，终止医保支付资格。

（四）明确修复机制。相关责任人员在记分结果和暂停、终止处理措施有效期内符合相关条件的，一个自然年度内可申请修复一次，其中一次性记满12分被终止医保支付资格的，不予修复。修复措施为减免记分、缩减暂停或终止期限等。医保支付资格被暂停或终止的，可在修复分达到2分后，在原记分处理决定的基础上缩短暂停或终止期限1个月。

三、国家局针对医保支付资格管理制度的配套举措

（一）实现全国联网联动。一旦在一家定点医药机构被暂停或终止医保支付资格，在其他定点医药机构也将被采取相应措施。在一个区域被记分处理的，信息会在全国共享，实现跨机构、跨区域联动。

（二）加强“三医”协同。将医保支付资格管理制度作为加强医保、医疗、医药三医联动和协同治理的重要抓手。医保部门将把记分和暂停、终止人员有关情况通报卫健部门和药监部门，由其按照职责对相关人员进一步加强管理，共同形成监管合力。

（三）建立“一人一档”。从长远考虑，将为定点医药机构相关人员建立“一人一档”医保诚信档案。每个人都将获得唯一身份代码，这个代码在全国医保系统就如同个人身份证一样，是终身唯一的，不随户籍地址、居住地址而变化。每个人也将拥有自己的医保诚信档案，全面记录其记分情况以及其他遵守医保相关法律法规的情况，伴随其整个职业生涯。

四、医保支付资格管理制度体现宽严相济的原则

国家医保局特别强调，医保部门和医务人员，根本目标是一致的，都是为了保障好人民群众生命健康。医保部门建立这项制度，不是为了处罚，而是为了引导广大医务人员自觉管好手中的“一支笔”，不断走向自律，从而不断促进医保基金的规范合理使用。因此，在制度设计中，特别重视宽严相济的原则，体现教育为主、惩戒为辅的导向。具体有几点举措：

（一）限定范围，避免处理面过大。将记分范围，限定在所在机构受到行政处罚和相对较重的协议处理之后，才对相关责任人员予以记分。医保部门作出行政处罚，或作出相对较重的协议处理（比如解除协议、中止协议、处以违约金），这些都属于相对较重的处理方式，说明问题比较严重。采取这样的处理方式，处理面是相对比较小的，也有着更加严格的程序。这样就可以避免记分过于宽泛，防止处理面过大。

（二）“是谁的问题就处理谁”，防止“误伤”。《指导意见》明确，对违法违规行为负有责任的相关人员才记分，没有责任的不记分。同时根据行为性质和严重程度，负主要责任的多记分，负一般责任的少记分。

（三）梯度式记分，区分性质，分类处置。《指导意见》采用类似驾照的方式，要根据违法违规行为的性质严重程度，区分性质，予以梯度式记分。轻微的一般违法违规行为，只是少量记分，更多是警示作用，不会对医务人员产生实质性影响。如果一般违法违规行为屡禁不止，有可能就会累计达到一定分值，产生实质性后果。但是对一些严重的违法违规行为，则要多记分，真正达到惩戒的目的。特别是对一些严重的欺诈骗保行为，医保部门将对主要责任人员一次性记满12分，终止其医保支付资格，3年内不得恢复，并且全国联网惩戒，让欺诈骗保者真正付出代价。

（四）畅通异议申诉渠道，健全争议处理机制。坚持尊重医学，尊重规律，实事求是地处理异议和争议，依法维护广大医务人员合法权益。特别强调要“把专业的问题交给医疗专家”，引入第三方专业技术机构，发挥医疗专家同行评议的作用，确保公平公正合理。

（五）鼓励改正，建立修复机制。明确定点医药机构、医保经办机构应当及时和暂停、终止医保支付资格的人员开展谈话、提醒，组织政策法规和医保知识学习。对积极改正、主动参与本机构医保管理工作的人员，可以采取减免记分、缩短暂停或终止期限等修复措施。

国家医保局为了确保政策平稳有序落地，《指导意见》明确分步实施、稳妥推进，不搞一刀切、齐步走，对地方医保部门有“三个允许”，允许地方分步骤实施，三年内逐步将相关人员纳入管理；允许地方在《指导意见》框架内进行本地细化完善，确保政策平稳落地；允许省级医保部门在省内选取部分地市开展试点，在总结试点经验基础上再在全省推开。

3月4日，省医保局监管处对我省《实施细则》中，需要着重了解，以及容易产生理解歧义的条款进行了解读：

1.职能职责。根据国家局《指导意见》和《经办规程（试行）》，《实施细则》第七条明确了行政部门和经办机构的职能职责。医疗保障行政部门负责统筹推进并规范本行政区域相关人员医保支付资格管理工作，加强对医疗保障经办机构的监督管理，指导经办机构做好定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施工作。各级医疗保障经办机构负责辖区内定点医药机构相关人员医保支付资格管理具体实施工作，建立健全协议管理、登记备案、服务承诺、记分管理、登记备案状态维护、申诉处理、修复管理、医保结算等医保支付资格管理流程，加强医保基金审核结算管理，建立健全相关人员医保支付资格管理内部防控制度。定期向本级医疗保障行政部门报送定点医药机构相关人员的记分与处理情况。

2.时间节点。第三十二条明确记分以行政处罚、协议处理作出时为记分时点。其中，按照规范性文件要求，《实施细则》印发后的30日后，3月27日开始作出的处罚行为开始计分到人。

3.实施筹备。《实施细则》中第三章、第四章，涉及“服务承诺”和“登记备案”，需要医保经办机构与相关人员签署服务协议承诺，需要定点医药机构在医保系统录入相关人员信息登记备案。以上工作经单独请示监管处，目前省级层面正在制定全省统一的经办规程、开发信息系统，各市州需等待进一步指示。

4.计分管理。《实施细则》第五章中，重点一些知识点：一是记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。二是在同一次监督检查中，发现涉及医疗保障基金使用的相关责任人员有不同类型违法违规行为的，应分别记分，累加分值。同一违法违规行为涉及不同负面情形的，按最高分值记分，不分别记分。三是应综合考虑违法违规行为涉及医保基金金额、行为性质、涉及相关人员数量等因素，对涉及金额较高、性质较恶劣相关责任人员进行记分。

5.计分规则。主要分四个层次：

1-3分。受到医保经办机构协议处理：“要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金”、“要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金”，该人员负有责任的；执行药品耗材集中带量采购政策中，公立医疗机构相关人员无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品，被医保部门通报的。

4-6分。受到医疗保障行政部门依据《条例》第三十八条、第三十九条作出行政处罚，该人员负有责任的；

7-9分。为非登记备案相关人员，或登记备案状态为暂停、终止的相关责任人员冒名提供医保费用结算的；相关人员所在定点医药机构或部门（科室）被中止医保协议、中止涉及医疗保障基金使用的医疗服务，该人员负有责任的；

10-12分。受到医疗保障行政部门依据《条例》第四十条作出行政处罚，该人员负有责任的；相关人员所在定点医药机构被解除服务协议，该人员负有责任的；被行业主管部门注销注册、吊销或撤销卫生专业技术资格证书或执业证书的。

特别注意的是，以上人员还要区分“一般责任，重要责任，主要责任”。

1. 结果应用。一个自然年度内记分达到5分，由定点医药机构进行谈话、提醒，组织相关人员进行医保政策法规和业务知识学习培训，并记录；一个自然年度内记分达到9分，登记备案状态应当维护为暂停，期限为2个月；一个自然年度内记分达到10分，登记备案状态应当维护为暂停，期限为4个月；一个自然年度内记分达到11分，登记备案状态应当维护为暂停，期限为6个月；一个自然年度内记分达到12分，登记备案状态应当维护为终止。累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。登记备案状态暂停的相关责任人员暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算，急诊、抢救等特殊情形除外。

定点医药机构应对相关人员进行有效标识，在一定范围内公开，确保参保人及其家属在医疗服务过程中充分知晓提供医药服务人员的医保支付资格状态及相应后果，避免引发医患矛盾，影响正常医疗秩序。

7.异议处理。医疗保障经办机构负责异议受理、答复、处理结果告知等，要明确受理、答复、修正时限，依法维护相关责任人员合法权益。

医疗保障部门建立健全争议处理机制，对存在争议的专业问题，可交由第三方专业机构或专家组进行评估鉴定，确保公平公正合理。

1. 结果修复。相关人员主动改正违规行为消除不良影响、主动参与本机构医保管理工作的，可向作出记分结果的医疗保障经办机构申请修复，由医疗保障经办机构按照有关程序规定办理。一次性记满12分被终止医保支付资格的，不予修复。

相关人员在记分结果和暂停、终止处理措施有效期内同时符合下列条件的，可申请修复。一个自然年度内可申请修复一次按照法律、法规、规章制度履行法定责任或者约定义务，且违规行为的不良社会影响已基本消除；违规行为已整改到位且在记分结果生效后未发生同类记分情形行为的；自记分结果生效之日起已满1个月；主动参与本机构医保管理工作或参与医疗保障部门组织的医疗保障政策制度宣传。

修复途径包括：学习培训修复，参加飞行检查、专项检查修复等：相关人员通过学习培训达到一定课时并参加考试，考试成绩达到标准减2分；相关人员参与当年国家、省统一组织的飞行检查、专项检查等活动进行修复，每合法合规全程参与一次，可积1分用作修复，最多不超过3分。

联动管理。各级医疗保障行政部门及时将定点医药机构相关人员的记分与处理情况抄告同级卫生健康主管部门、药品监管部门。卫生健康主管部门、药品监管部门按职责定期将查处的医疗机构、零售药店违法行为抄告同级医疗保障行政部门，医保经办机构依据规定采取有效措施规范相关医药机构医保支付资格管理。

《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》（川医保规〔2025〕1号）详见链接：http://ylbzj.sc.gov.cn/scsybj/nc010105/2025/2/26/a7a563ecd0cf4e37a2a6405dbf9aa9b1.shtml