医保科

医保科工作职责

在院长/分管院长领导下，负责落实国家医保政策，为参保病人提供医保政策服务，为医院员工提供医保、商业补偿保险等服务。

一、贯彻执行、宣传、落实国家医疗保险的各项政策与法规

1、根据医保相关政策、定点服务协议，制定本院的相关管理制度、规定、服务流程。

2、组织有关人员进行医疗保险有关政策、规定的学习培训。

3、监督检查各科室对医疗保险政策、法规、定点医疗服务协议的执行情况。

4、负责医保政策、制度、规定及医院医保业务的咨询解答。

5、制定、维护、更新医保政策、流程等各类宣传栏目、OA系统及网站内容。

二、审核参保患者医疗费用

   1、按照医保政策，审核参保患者医疗费用质量，保障医保基金安全及参保患者权益。

   2、根据合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费等原则规范医疗行为，避免不合理医疗费用产生。

3、及时反馈医保质量缺陷，并制定和落实整改措施。

三、落实付费改革、医保服务医（护）师制度，提高费用质量  

1、对医保费用、协议指标进行监控、统计、数据分析，为领导决策会商做参考。

2、定期开展病种费用成因分析，为相关决策提供参考。

3、制定和落实医保服务医（护）师制度，将医务人员作为医保监管人员，规范医疗行为，合理合规使用医保基金，全面提升医疗服务质量、医保服务质量，保障参保病人利益，提升医疗质量和费用质量。

4、定期汇编发布《医保管理通讯》，及时通报各类缺陷及医保管理服务新进展。

四、医保涉及相关部门的协调与外联

   1、负责与各级医疗保险经办机构、商业保险机构业务联系及协调工作。

   2、协助报送医保结算资料，催收医院垫付医疗费用。

3、处理参保病人医保相关投诉与纠纷。

4、接受各级医保管理机构对我院医保工作的监督、检查和指导。

5、负责协调交警部门车祸患者的医疗费用，伤情证明审签，110等部门挂账事宜。

五、贯彻执行价格主管部门的价格方针、政策、法规

1、负责医院服务价格监管工作，确保医疗收费真实、准确，符合现行医疗收费政策。

2、负责全院开展的新增医疗服务项目价格申报及备案工作。

3、定期下科室开展医疗收费检查，指导科室规范收费。

4、接待医疗服务价格咨询，处理患者的医疗服务价格投诉。

5、负责接待上级物价主管部门的医药价格检查。

六、为本院员工提供医保、商业补充险、工伤、生育险、医疗救助的报销审核等服务

   1、本院职工的医保报销服务。

2、本院职工商业医疗补充险购买、报销服务。

3、本院职工工伤申报、生育险报销等相关工作服务。

   4、本院职工医疗费用救助审核。

七、医保专业委员会平台的区域引领职责

1、牵头向医保管理机构提出行业内合理化建议。

 2、组织区域内医保管理知识、技能培训。

   3、开展医保管理经验交流，组织参观学习。

八、完成院部交办的其他工作